Antrag auf Mitgliedschaft

Ich möchte Mitglied werden im "Kulturforum Stadt Berlin der Sozialdemokratie e.V.":

Name/Vorname/Titel
Geburtsdatum
Beruf / Tätigkeit
Straße
Wohnort
Telefon / Fax
e-Mail
Ich zahle einen jährlichen Beitrag von EUR (mindestens Euro 50,00; ermäßigt Euro 30,00) auf das Konto Kulturforum Stadt Berlin, Nr. 9 555 006 00 bei der Dresdner Bank Berlin, Bankleitzahl 100 800 00.
Datum: .........................     Unterschrift: ............................................................
Mit einer Abbuchung von meinem Konto
Konto-Nr.
Bankleitzahl
Geldinstitut
bin ich bis auf jederzeitigen Widerruf einverstanden.
Datum: .........................     Unterschrift: ............................................................

 

Bitte ausdrucken und per Post oder Fax übermitteln an:
Kulturforum Stadt Berlin der Sozialdemokratie e.V.
c/o Winfried Sühlo, Bleibtreustraße 8, 10623 Berlin
Fax 030 - 88 55 11 54